MAAG-, DARM- EN LEVERAANDOENINGEN

• acute/chronische pancreatitis
• chronische obstipatie
• coeliakie en dermatitis herpetiformis (DH)
• colitis ulcerosa
• Crohn (ziekte van)
• cystic fibrosis
• diverticulosis eb dicverticulitis coli
• dumpingsyndroom
• gastro-oesofageale reflux
• lactose-intolerantie
• levercirrose
• chronische leverziekten bij kinderen
• Functionele diarree (peuterdiarree)
• prikkelbaar darmsyndroom (PDS)/irritable bowel syndrome (IBS)/spastisch colon
• short bowel syndroom en Darmfalen

 

---

 

Acute/chronische pancreatitis 

volwassenen

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: acute pancreatitis (mild/ernstig, voorspellende scores: (persisterende) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), leeftijd, comorbiditeit, BMI, respons op ingezette medische behandeling), chronische pancreatitis (met eventuele exocriene/endocriene dysfunctie) + oorzaak, mogelijke complicaties, eventuele comorbiditeit
• symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, bovenbuikspijn, diarree, steatorroe, oedemen
• laboratoriumgegevens:
  • serum: amylase, lipase, glucose, CRP
  • urine: amylase, amylase-creatinineklaringsratio.
• medicatie/therapie: maagzuurremmers, pancreasenzymen, middelen bij pijn, antibiotica, insuline, orale bloedglucoseverlagende middelen, vitaminen- en mineralensuppletie, eventuele operaties
• overig: lengte, gewicht(sverloop), mogelijk alcoholverbod.

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• verminderen van de symptomen
• handhaven/verbeteren van de voedingstoestand.

 

Dieetkenmerken:

milde en ernstige acute pancreatitis

• bij afnemende ontstekingsparameters en bovenbuikspijn (± 0-2 dagen) hervatten orale voedselinname
• bij het niet tolereren (toename bovenbuikspijn) van orale voeding binnen 4 tot 5 dagen start enterale voeding via maagsonde, zo nodig bij maagparese voedingssonde voorbij pylorus
• bij reeds aanwezige slechte voedingstoestand en / of vroege aanwezigheid van SIRS / orgaanfalen in afwezigheid van een contra-indicatie, moet enterale voeding eerder worden gestart. 
• (eerste keuze polymere sondevoeding, indien deze niet goed wordt verdragen oligomere voeding
• Bij onvoldoende beschikbaarheid van het maagdarmkanaal en/of inadequate inname (aanvullende) parenterale voeding.
• energie(verrijkt): basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen (afhankelijk van de ernst van de pancreatitis)
• eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht
• na herstel zijn er geen dieetbeperkingen• alcoholverbod alleen noodzakelijk als alcohol de oorzaak is geweest van de pancreatitis.

chronische pancreatitis

• energie(verrijkt): basaalmetabolsime (Harris & Benedict) + toeslagen
• eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht
• frequente, kleine maaltijden
• alcoholverbod (ongeacht de oorzaak)
• bij diabetes mellitus: zie ’diabetes mellitus’.

 

Een acute exacerbatie van chronische pancreatitis kan worden behandeld als een acute pancreatitis.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2*, zie ‘werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• bij acute pancreatitis is het starten met een helder vloeibaar dieet en opbouwen in consistentie niet noodzakelijk; een vetbeperkt dieet is alleen geïndiceerd bij het niet tolereren (toename bovenbuikspijn) van vetrijke voedingsmiddelen. Ongeveer 20% van de patiënten krijgt  bovenbuikspijn bij herstart van de orale voeding. De pathofysiologie hiervan is tot op heden onbekend.
• bij milde acute pancreatitis is voedingsondersteuning niet nodig, tenzij er sprake is van een slechte voedingstoestand
• > 80% van patiënten met acute pancreatitis verdraagt sondevoeding via neusmaagsonde
• bij chronische pancreatitis met exocriene dysfunctie dienen pancreasenzymen gesuppleerd te worden bij iedere (tussen)maaltijd die vet bevat. De rol van pancreasenzymen als pijnmedicatie is controversieel.
• 80% van de patiënten met chronische pancreatitis kunnen adequaat behandeld worden met een normale voeding aangevuld met pancreasenzymen; 10-15% van de patiënten hebben aanvullende orale voedingssupplementen nodig en bij 10% van de patiënten met chronische pancreatitis is sondevoeding geïndiceerd. Bij langdurige toediening van sondevoeding is een PEGJ geïndiceerd. Totale parenterale voeding (TPN) wordt uitsluitend gegeven als voorbereiding op een operatie als orale voeding niet mogelijk is, maar nooit langdurig.
• 60-80% van de patiënten met chronische pancreatitis heeft exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI). Klinische symptomen van EPI treedt op bij > 90% functieverlies van de pancreas. 70% van de patiënten met chronische pancreatitis patiënten worden onderbehandeld met pancreasenzymsuppletie.
• bij chronische (met name alcoholische) pancreatitis kan suppletie van elektrolyten, vitaminen en micronutriënten noodzakelijk zijn.

Bronnen:

Working Group IAP / APA. IAP / APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13:e1-e15

 

Bakker OJ et al. Early versus on demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 2014; 371(21):1983-93

Petrov MS. Gastric feeding and “Gut rousing” in acute pancreatitis. Nutr Clin Pract 2014; 29(3):287-90

 

Rasmussen HH. Nutrition in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2013; 19(42):7267-75

 

Verhaegh BPM. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2013; 67:1271-76

 

De actualisering van Acute/chronische pancreatitis is gerealiseerd door Elles Steenhagen, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), mede namens het Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

 

Aangepast: juni 2015

 

---

Chronische obstipatie  

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

Diagnose chronische obstipatie indien:

Kinderen 0-4 jaar
één maand tenminste twee van de volgende criteria:

• defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
• tenminste fecale incontinentie eenmaal per week;
• ophouden van ontlasting;
• pijnlijke of harde ontlasting;
• grote fecale massa in abdomen of rectum;
• grote hoeveelheid feces in luier of toilet.

Kinderen ≥ 4 jaar

Tenminste twee van de volgende criteria (onvoldoende criteria om aan PDS te voldoen), minstens eenmaal per week gedurende twee maanden voor het stellen van de diagnose:

• defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
• fecale incontinentie minstens één episode per week;
• ophouden van ontlasting;
• pijnlijke of harde ontlasting;
• grote hoeveelheid fecale massa in abdomen of rectum;grote hoeveelheid feces in toilet.

Volwassenen
1. Twee of meer van de volgende criteria:

• defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
• hard persen in > 25% van de defecatie momenten;
• harde of keutelvormige ontlasting in > 25% van de defecaties;
• gevoel van incomplete evacuatie in > 25% van de defecaties;
• gevoel van anorectale obstructie of blokkade in > 25% van de defecaties;
• manuele handelingen noodzakelijk in > 25% van de defecaties.
• Zachte ontlasting zelden aanwezig (zonder laxantia). Onvoldoende criteria om aan PDS te voldoen. Bovenstaande criteria zijn tenminste3 maanden aanwezig en de klachten zijn tenminste 6 maanden voor het stellen van de diagnose begonnen. 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: obstipatie (habitueel, primair, secundair, ten gevolge van motiliteitsstoornissen), eventuele onderliggende aandoeningen bijvoorbeeld MS, hypothyreoïdie, eventuele comorbiditeit en/of genetische factoren, mogelijke complicaties (diverticulosis, diverticulitis, aambeien, fissuren), eventuele comorbiditeit  
• medicatie: laxantia (volumevergrotende, osmotische, emoliëntia of (contact)laxantia), medicatie met obstipatie als bijwerking (bijvoorbeeld psychofarmaca, parasympaticolitica, ijzerpreparaten en sterke diuretica)
• overig: misbruik van contactlaxantia (bijvoorbeeld senna).

Doelstelling behandeling diëtist:

• Normaliseren van het ontlastingspatroon gastro-intestinale klachten.

Dieetkenmerken:
kinderen

• Volwaardig en leeftijdsadequaat volgens Richtlijnen goede voeding, met extra aandacht voor vet, voedingsvezel en vocht
• Hoeveelheid voedingsvezels bij kinderen is afhankelijk van de leeftijd:
• 1 tot en met 3 jaar: 2,8 gram per megajoule;4
•  tot en met 8 jaar: 3,0 gram per megajoule; 
• 9tot en met 13 jaar: 3,2 gram per megajoule; 
• 14 tot en met 18 jaar: 3,4 gram per megajoule 
• vocht: zuigelingen circa 150 ml per kg lichaamsgewicht, kinderen vanaf 10 kg 1000-1500 ml per dag.

 

volwassenen

• Gezonde en gevarieerde voeding volgens Richtlijnen goede voeding met aandacht voor voldoende voedingsvezels (30-40 gram per dag) en voldoende vocht (minimaal 2 liter per dag). 
• Vet: volgens voedingsnormen 20-40 en%
• Werking pre- en probiotica nog onvoldoende bewezen, individueel uittesten. 

bij alle leeftijden aandacht voor

• regelmatig voedingspatroon
• Een volumineus ontbijt om de gastrocolische reflex te bevorderen
• rustig eten, niet praten tijdens het eten en goed kauwen
• gehoor geven aan de defecatiedrang (niet persen)
• Voldoende lichaamsbeweging, volgens Nederlandse Norm voor beweging
• Aandacht voor gasvormende producten, scherpe kruiden/specerijen, koffie, alcohol, tabak, koolzuur, sorbitol, fructose

 
Behandeltijd:

• zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

de diëtist besteedt aandacht aan:

• de relatie tussen eet- en leefgewoonten en obstipatie, vooral bij habituele obstipatie
• voldoende lichaamsbeweging, volgens de Nederlandse Norm voor beweging
• voldoende rust en ontspanning
• voedingsgewoonten gebaseerd op mythen: vermeende stoppende of laxerende werking van voedingsmiddelen.
• een voedingsvezelverrijking zonder vochtverrijking werkt averechts
• in het begin van de dieetbehandeling kan een voedingsvezelverrijkte voeding toename van de klachten geven
• vezelpreparaten alleen gebruiken indien nodig als aanvulling op het vezelgehalte in de voeding
• sommige medicatie kan obstipatie in de hand werken.

Bronnen:
Rome Foundation. Rome lll Diagnostic Criteria for functional gastrointestinal disorders, 2006. www.romecriteria.org. 

M.H.J. Brans, Dieetbehandelingsrichtlijn Chronische obstipatie (2011) Rotterdam: 2010 Uitgevers www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl 

De actualisering Chronische obstipatie is gerealiseerd door Claudia Christiaens, diëtist Stichting Land van Horne mede namens het diëtisten netwerk Maag Darm Lever. 

Aangepast december 2015

---

 

Coeliakie en dermatitis herpetiformis (DH) 

 Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• direct na het constateren van vlokatrofie/na het stellen van de diagnose coeliakie (synoniem: glutenintolerantie) en/of dermatitis herpetiformis (DH, synoniem: ziekte van Dühring).    

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose volwassenen: (Marsh classificatie IIIA-C) en/of DH, eventuele comorbiditeit (diabetes mellitus type I, schildklierafwijking).  
• diagnose kinderen met voor coeliakie specifieke symptomen: tTGA> 10 x normaalwaarde en EMA positief en HLA-typering positief; een biopsie is niet nodig.  
• diagnose kinderen zonder voor coeliakie specifieke symptomen  maar met een verhoogd coeliakierisico (diabetes mellitus type 1 of syndroom van Down of diagnose coeliakie bij eerstegraads familieleden); een biopsie en HLA-typering is nodig.
• klachten van coeliakie kunnen zijn: chronische diarree, obstipatie, buikpijn, gewichtsverlies, groeiachterstand, (onbegrepen) anemie, osteoporose, chronische vermoeidheid, (lactose)malabsorptie, verlate puberteit, menstruatie- en fertiliteitsstoornissen, aften, hypoplasie tandglazuur, perifere neuropathie, ataxie, epilepsie, migraine.
• diagnose DH: huidbiopsie: aanwezigheid IgA deposities in de dermale papiltoppen dan verwijzing MDL arts voor darmbiopsie.
• symptomen bij DH: sterk jeukende blaasjes, bultjes en blaren.
• laboratoriumgegevens:
  • serologie: IgA-antilichamen tegen endomysium (EMA) en transglutaminase type 2 (tTGA). Bij een IgA-deficiëntie worden bij kinderen de IgG-antilichamen tegen gliadine (IgG-AGA) bepaald.
  • HLA-typering: bij coeliakie HLA DQ2 en/of HLA DQ8 positief.
  • follow-up: gewicht, lengte (bij kinderen) Hb, Ht, foliumzuur, vitamine B12, calcium, alkalisch fosfatase, ijzerstatus, tTGA. EMA indien faciliteiten voor tTGA ontbreken.
  • histologie: vlokatrofie met hypertrofie van de crypten en toename van intra-epitheliale lymfocyten
  • botdichtheidsmeting (DEXA-scan) bij diagnose coeliakie op volwassen leeftijd.
• medicatie: Dapson (DH).
• overig: lengte, gewicht(-sverloop).

 

Doelstelling dieet:

• normaliseren darmvlokken of verbeteren histologische afwijkingen dunne darm
• normaliseren van de specifieke coeliakie antilichamen in serum
• herstel huid
• handhaven of verbeteren  van de  groei of voedingstoestand
• verminderen of voorkomen klachten
• verminderen of voorkomen complicaties 
• kennisvergroting omtrent het glutenvrije dieet
• bijdrage aan verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt

 

 Dieetkenmerken:

• glutenvrij dieet
• aandacht voor voldoende voedingsvezels, jodium, ijzer, vitamine B1, foliumzuur, calcium
• wanneer 6-12 maanden na het starten met het glutenvrije dieet klachten blijven bestaan, eventueel het gebruik van (dieetproducten met) glutenvrij gemaakt tarwezetmeel beperken
• bij DH: combinatie van Dapson en een glutenvrij dieet
• lactosebeperking kan worden overwogen bij persisterende klachten, zie ‘lactose-intolerantie’. 

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 3*, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• lactosemalabsorptie herstelt meestal spontaan (secundair aan vlokatrofie)
• herstel van de darmvlokken kan tot 5 jaar duren, afhankelijk van leeftijd en voorafgaande ziekteperiode. In sommige gevallen zal volledig herstel niet optreden.
• bij dieetontrouw bestaat een grotere kans op osteoporose en de hierboven reeds genoemde klachten. Bij ouderen, wanneer de diagnose op latere leeftijd (> 50 jaar) is  gesteld, verdient controle op maligniteiten (T-cellymfoom) extra aandacht.  
• bij patiënten met diabetes mellitus type I, die ondanks goede compliance moeilijk instelbaar blijven, dient de comorbiditeit coeliakie overwogen te worden (prevalentie 3-8%).
• aandacht voor vitaminen- en mineralen(suppletie) net na diagnose stelling
• medicijnen en vitaminen- en mineralenpreparaten kunnen tarwezetmeel (restgluten) bevatten, bijsluiter/ingrediëntendeclaratie dient geraadpleegd te worden
• calciumsuppletie van 1000 mg/per dag is nodig als de orale inname onvoldoende is, malabsorptie aanwezig is en/of lage serumwaarden worden gevonden (osteoporose). 
• bij patiënten die zonder voorafgaande biopsie met glutenvrij dieet zijn begonnen, bij serologie en bij een biopsie-uitslag Marsh classificatie I of II wordt voor de diagnose coeliakie eventueel een glutenbelasting uitgevoerd.
• Marsh 2 duidt meestal ook op coeliakie, zeker als ook de coeliakieserologie positief is.
• bij  DH reageert zowel de huid als de darmafwijking goed op een glutenvrij dieet, waardoor de medicatie soms verminderd of gestopt kan worden.

 

Bronnen:

Bastiani WF. Coeliakie/Dermatitis herpetiformis. Dieetbehandelingsrichtlijnen 2010 Uitgevers; 2014.

 

Corazza, GR, et al. Bones in coeliac disease: diagnosis and treatment. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2005; 19: 453-465.

Husby S, et al. ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54:136-60.

 

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. Haarlem: 2008.

 

Wierdsma NJ, et al. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients 2013, 5, 3975-3992; doi:10.3390/nu5103975.

Wolters VM, et al. Is gluten challenge really necessary for diagnosis of coeliac disease in children younger than 2 years? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;566-70.

 

Thawani SP, et al. Risk of neuropathy among 28232 patients with biopsy verified celiac disease. JAMA Neurol. May 11, 2015. doi:10.1001/jamaneurol.2015.0475.  

 

De actualisering van Coeliakie en dermatitis herpetiformis is gerealiseerd door leden van het Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC),  Erica Hopman, diëtist LUMC en Perone Gerritz, diëtist Ziekenhuis Bernhoven.

 

Aangepast op 1 juli 2015

 

---

Colitis Ulcerosa 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

 

• diagnose colitis ulcerosa gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:
  • exacerbatie
  • (verdenking van) ondervoeding
  • klachten zoals buikpijn, frequente diarree of anemie
  • strikte zelfopgelegde beperkingen voeding waardoor risico op tekorten
  • hulpvraag van patiënt (kennislacune, overleg, begeleiden/‘sparren’)
  • aanleg stoma/pouch

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: colitis ulcerosa, mogelijke complicaties, eventueel darmstoma, ileostoma, IRA (ileo rectale anastomose), IPAA (ileo pouch anale anastomose, ofwel pouch), INRA (Ilea Neo Rectale Anastomose), eventuele comorbiditeit
• symptomen: buikpijn, diarree, slijm en/of bloed bij de ontlasting, anemie, koorts, moeheid
• laboratoriumgegevens: CRP, albumine en evt. ontlastings- en urine-onderzoek
• medicatie: mesalazinepreparaten, corticosteroïden, immunosuppressiva, biologicals en biosimilars, antibiotica, VSL#3®,  vitaminen en mineralen )
• overig: lengte, gewicht(sverloop), ontlastingsfrequentie en -patroon (Bristol Stool Chart). 

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• handhaven/verbeteren van de voedingstoestand/(inhaal)groei
• handhaven/verbeteren van de energie- en eiwitinname volgens behoefte
• handhaven/verbeteren van de vocht  en elektrolytenbalans
• handhaven/verbeteren voedingsinname vitamines/mineralen volgens ADH of eventuele verhoogde behoefte
• verbeteren kennis/begrijpen van voeding bij IBD en/of aan voeding gerelateerde klachten/symptomen
• verminderen/kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten/symptomen
• kunnen omgaan met angst voor aan voeding gerelateerde klachten/symptomen
• verkleinen/opheffen onnodig zelfopgelegde beperkingen in de voeding

 

Dieetkenmerken:

colitis ulcerosa in remissie

• normalisatie van tekorten aan nutriënten en aansluitend RGV
• bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’, zo nodig met aanvullende dieetpreparaten
  
  

Exacerbatie colitis ulcerosa en ontsteking van het hele colon (pancolitis)

• RGV
• energie(verrijkt): gemeten of berekende behoefte, bijvoorbeeld  rust-/basaalmetabolisme (Schofield/Harris & Benedict) + toeslagen
• eiwitverrijkt: de behoefte is afhankelijk van de ziekteactiviteit en voedingstoestand (minimaal 1,0 maar eerder 1,2-1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht)
• zout- en vochtverrijkt: afhankelijk van diurese en ontlasting bij diarree (vocht minimaal 1,5 liter + verliezen defecatie -> diurese moet minimaal 1 liter zijn)
• Afhankelijk van lage serumwaarden suppletie vitamines, mineralen en spoorelementen

 

ontsteking laatste deel colon en rectum (proctitis)

• voedingsvezelverrijkt, vooral in de vorm van oplosbare vezelsvochtverrijkt: afhankelijk van de diurese (vocht minimaal 1,5 liter + verliezen defecatie -> diurese moet minimaal 1 liter zijn)

bij IRA, IPAA, INRA: (sub)totale colectomie met ileoanale anastomose (met reservoir/pouch)

• vochtverrijkt: afhankelijk van de diurese
• zoutverrijkt, afhankelijk van diurese, natrium in de urine en de hoeveelheid ontlasting. Het gebruik van zoutcapsules kan noodzakelijk zijn.
• vocht en vaste voeding dienen gecombineerd te worden
• aandacht voor voedingsmiddelen die gasvorming kunnen veroorzaken. 
• ter voorkoming van recidieven van pouchitis en ter voorkoming van pouchitis direct na aanleggen van een ileo-anale pouch zijn probiotica in de vorm van VSL#3® werkzaam 

bij ileostoma : zie ’ileostoma’

bij colostoma: volgens Richtlijnen goede voeding en extra uitleg gas-, kleur- en geurveroorzakende producten. Plus extra aandacht voor vezelinname.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’. 

Bijzonderheden:  

• voedingsinterventie is van belang om inhaalgroei bij kinderen mogelijk te maken tijdens langdurige remissie
• tijdens puberteit en bij gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag suppletie calcium (1500 mg/dag) en vitamine D (800 IE).
• Natrium, kalium, magnesium, ijzer en zink controleren en suppleren bij diarree
• ondanks aanwijzingen dat suppletie van omega-3-vetzuren mogelijkerwijze een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan de inductie- en onderhoudstherapie van colitis ulcerosa-patiënten is dit onvoldoende aangetoond voor een algemene gebruiksaanbeveling
• Ondanks aanwijzingen dat bepaalde probiotica mogelijk effectief kan zijn bij recidiverende colitis ulcerosa is dit onvoldoende aangetoond voor een algemeen gebruiksadvies
• bij IPAA, INRA kan op de lange termijn de ontlasting indikken en de ontlastingsfrequentie afnemen

Bronnen:

Helfirich C, Tap P. en Wierdsma N... Dieetbehandelingsrichtlijn inflammatoire darmziekten, 2010 Uitgevers. 2012

 

CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Inflammatoire Darmziekten bij Volwassenen. Utrecht: 2009

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen ISBN 978-90-8523-179-0. ©2008. Van Zuiden Communications B.V.

 

De actualisering van Colitis ulcerosa is gerealiseerd door Gertien Hiemstra, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en Petra Tap, diëtist/communicatiemedewerker Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)

 

Aangepast: juni 2015

 

---

Crohn (ziekte van) 

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• diagnose ziekte van Crohn gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:
  • exacerbatie
  • (verdenking van) ondervoeding
  • klachten zoals buikpijn, frequente diarree of anemie
  • strikte zelfopgelegde beperkingen voeding waardoor risico op tekorten
  • hulpvraag van patiënt (kennislacune, overleg, begeleiden/’sparren’) .

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: ziekte van Crohn, ontsteking/vernauwing en locatie, fistels, eventuele darmresecties (met lengte en plaats, met of zonder darmstoma), mogelijke complicaties (zoals b.v. lactose-intolerantie of galzuurmalabsorptie), comorbiditeit  
• symptomen: buikpijn, diarree, slijm en/of bloed bij de ontlasting,  anemie, moeheid, koorts, frequentie van inflammaties
• laboratoriumgegevens : CRP, albumine en evt. ontlastings- en urine-onderzoek
• medicatie: mesalazinepreparaten, corticosteroïden, immunosuppressiva, biologicals en biosimilars,antibiotica,, vitaminen en mineralen
• overig: lengte, gewicht(sverloop), ontlastingsfrequentie en –patroon (Bristol Stool Chart).

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• verminderen van de symptomenhandhaven/verbeteren van de voedingstoestand/(inhaal)groei
• handhaven/verbeteren van de energie- en eiwitinname volgens behoefte
• handhaven/verbeteren van de vocht- en elektrolytenbalans
• handhaven/verbeteren van voedingsinname vitamines/mineralen volgens ADH of eventuele verhoogde behoefte
• verbeteren kennis/begrijpen van voeding bij IBD en/of aan voeding gerelateerde klachten/symptomen
• kunnen omgaan met angst voor aan voeding gerelateerde klachten/symptomen
• verkleinen/opheffen onnodig zelfopgelegde beperkingen in de voeding
• verminderen complicaties
  
  

Dieetkenmerken:

ziekte van Crohn in remissie

• normalisatie van tekorten aan nutriënten en aansluitend RGV
• bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’, zo nodig met aanvullende dieetpreparaten

 

exacerbatie ziekte van Crohn

• energie(verrijkt): gemeten of berekende behoefte, bijvoorbeeld rust-/basaalmetabolisme (Schofield/Harris & Benedict) + toeslagen
• eiwitverrijkt: de behoefte is afhankelijk van de ziekteactiviteit en voedingstoestand (minimaal 1,0  maar eerder 1,2- 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht)
• sondevoeding: bij kinderen is volledig sondevoeding (gedurende 6 weken) de primaire therapie, bij volwassenen is sondevoeding te overwegen ter ondersteuning van de medicamenteuze behandeling.
• Afhankelijk van lage serumwaarden suppletie vitamines, mineralen en spoorelementen.
  
  

stenose dunne darm: afhankelijk van de stenose en de plaats van de stenose

• vermijden grove vezels of harde stukjes
• consistentie: gemalen/vloeibare voeding
• drink- of sondevoeding en/of parenterale voeding.
• fistels: voeding als onderdeel van behandeling vaststellen in nauwe samenwerking behandelend arts of chirurg. 

hyperoxalurie

• vochtverrijkt: minimaal 1,5 l + verliezen defecatie -> diurese moet minimaal 1 liter zijn
• vet volgens Richtlijnen goede voeding, eventueel met calciumverrijking (totale voeding 1.500 mg/dag)
• oxalaatbeperking is alleen zinvol bij recidiverende nierstenen.
  
  

Steatorroe vetbeperkt op geleide opname vet

• vetinname verspreiden over de dag
• suppletie van de in vet oplosbare vitaminen en calcium indien tekort is aangetoond en overwegen MCT- substitutie.

Galzuurmalabsorptie 

• in overleg met arts: galzoutenbinders en/of meten galzouten d.m.v. ontlastingsonderzoek
• vetinname verspreiden over de dag op geleide van de klachten

 

resectie terminale ileum en inadequate intake

• suppletie van de in vet oplosbare vitaminen en calcium  indien tekort is aangetoond en vitamine B12 (per injectie)
• drink- en of sondevoeding en/of parenterale voeding.

bij short bowel syndroom: zie ’short bowel syndroom’

bij ileostoma: zie ’ileostoma’

bij lactose-intolerantie: zie ’lactose-intolerantie’

bij colostoma: volgens Richtlijnen goede voeding en extra uitleg gas-, kleur- en geurveroorzakende producten. Plus extra aandacht voor vezelinname.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• voeding en dieet kunnen een primaire therapeutische rol spelen bij de behandeling van volwassen ziekte van Crohn-patiënten. Behandeling met corticosteroïden is effectiever dan sondevoeding voor het verkrijgen van remissie bij Crohn-patiënten. Het kan als alternatief gebruikt worden wanneer andere behandelingen een contra-indicatie zijn of wanneer resistentie tegen andere therapieën optreedt.
• zeker bij kinderen is het bereiken van een remissie met sondevoeding redelijk haalbaar tot het moment dat het kind is uitgegroeid. Ook leidt langdurige voedingstherapie en het vermijden van corticosteroïden  tot verbetering in de groei van kinderen en adolescenten.intestinale resecties, chronisch actieve ziekte, short bowel syndroom, intestinaal falen, pancreasinsufficiëntie en ileostoma verhogen het risico op klinisch relevante deficiënties
• tijdens puberteit en bij gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag extra aandacht voor calcium (1500 mg/dag) en vitamine D (800 IE)Natrium, kalium, magnesium, ijzer en zink controleren en suppleren bij diarree
• er is onvoldoende bewijskracht voor de behandeling en preventie van ziekte van Crohn met probiotica. Een rol van betekenis bij behoud van remissie is eveneens niet aangetoond
• suppletie van omega-3-vetzuren (als monotherapie) bij ziekte van Crohn-patiënten heeft geen consistent gunstig effect op het in remissie houden van de ziekte van Crohn

 

Bronnen:

Lee, R. Allen, S. Ashley e.a. British dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohn’s disease in adults, 2013

 

Helfrich C., Tap P. en Wierdsma N. Dieetbehandelingsrichtlijn inflammatoire darmziekten. 2010 Uitgevers, 2012

 

CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen. Utrecht: 2009

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen

ISBN 978-90-8523-179-0. ©2008. Van Zuiden Communications

 

De actualisering van Crohn (ziekte van) is gerealiseerd door Gertien Hiemstra, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht(UMCU) en Petra Tap, diëtist/communicatiemedewerker CCUVN, mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)

 

Aangepast: juni 2015

 

---

Cystic fibrosis 

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• Na het stellen van de diagnose.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• Diagnose: cystic fibrosis (CF), eventuele comorbiditeit zoals exocriene pancreasinsufficiëntie (PI), CF gerelateerde diabetes (CFRD), distaal intestinaal obstructie syndroom (DIOS).
• Symptomen: steatorroe, buikpijnklachten, misselijkheidklachten, acute of chronische ondervoeding/ onbedoeld gewichtsverlies, recidiverende luchtweginfecties 
• laboratoriumgegevens: indien beschikbaar vet in faeces, faeceselastase, orale glucose tolerantietest (OGTT), glucosedagcurve met post prandiale glucosemetingen, eventueel in combinatie met continue glucose meting (CGM), serumwaardenvetoplosbare vitaminen A, E en D
• Medicatie: antibiotica, pancreasenzympreparaten, protonpompremmers, insuline, corticosteroïde bevattende medicatie, laxantia, suppletie van in vet oplosbare vitaminen, overige medicatie van invloed op eetlust zoals ADHD medicatie en vernevelmedicatie.
• Voedingstoestand: lengte, gewicht(sverloop), groeicurve, eventueel lichaamssamenstelling,  longfunctie, spierkrachtmeting

Doelstelling behandeling diëtist:

• Handhaven/ bereiken van een goede voedingstoestand:
  • Kinderen: gewicht en lengte op eigen groeilijn herstellen / behouden 
  • Groei volgens eigen groeilijn binnen de range van target height
  • Bij volwassenen: BMI: 18,5-25, ideaal BMI mannen 23 en vrouwen 22. 
• Bereiken van normale serumwaarden van vet oplosbare vitaminen A, D en E
• Bereiken van een goede balans tussen inname van gewone voedingsmiddelen en aanvullende dieetvoeding ter behoud van zo normaal mogelijke eetgewoonten en het voorkomen van eetproblematiek
• Bij CFRD:  het bereiken normale bloedglucosewaarden  en HBA1c <7% 
• Bij pancreasinsufficiëntie: het nastreven van een optimale vetresorptie 

Dieetkenmerken

• Energie(verrijkt) bij vetabsorptie >90%, normaal groeipatroon / goed gewicht en afwezigheid van, of enkel milde luchtweginfecties volstaat een energie-inname in overeenstemming met de voedingsnormen. Een energieverrijkt dieet (110-200%) van de aanbevolen hoeveelheid) wordt voorgeschreven indien er sprake is van vetmalabsorptie, inflammatie en/of verminderde voedingstoestand. De energiebehoefte kan aan de hand van klinische observatie, (groei) en voedingstoestand worden ingeschat. Het bepalen van de energiebehoefte volgens rust-/basaal-metabolisme (Schofield/Harris&Benedict) + toeslagen (maximaal 50%) blijkt in de praktijk bij CF-patiënten vaak een onderschatting op te leveren. Indien mogelijk meten van het energieverbruik in rust. 
• Eiwit: 
  • Tijdens stabiele perioden kan de aanbeveling voor eiwitten van de Nederlandse Gezondheidsraad worden aangehouden
  • In perioden van infectie, inflammatie, slechte voedingstoestand of bij het bereiken van toename gewicht of spiermassa geldt een eiwitverrijkt advies
    • Kinderen: 
      eiwitverrijkt conform de kalenderleeftijd
    • Volwassenen:
      1,2-3,0 gram eiwit per kg lichaamsgewicht 
• Vet: zuigeling 45-50 energieprocent, zuigeling 6-12 maanden: 40 energieprocent en vanaf 1 jaar 35 energieprocent. Er moet r aandacht  zijn voor beperking van verzadigde vetzuren.
• Suppletie van vitamines A, D en E bij pancreasinsufficiëntie, vitamine K op indicatie
• Natriumverrijkt bij verhoogde verliezen zoals transpireren, braken en diarree, en/of op geleide van de natriumexcretie in de urine of serumnatriumwaarde
• Bij CFRD behandeling met insuline en bij een verhoogde energiebehoefte voortzetting van energieverrijkt dieet, verder zie “diabetes mellitus”. Bij CFRD komt vaker een vertraagde maaglediging voor. 
• Bij DIOS: royale vocht intake (>2 liter drinkvocht), en orale laxantia

 

Behandeltijd: 

• Zorgniveau 3*, zie werkwijze diëtist
  
  

Bijzonderheden:

• Multidisciplinaire begeleiding: gezien de complexiteit van de behandeling is het noodzakelijk de patiënt met CF binnen een multidisciplinair team te behandelen. De betrokken kerndisciplines zijn (kinder)longarts, gastro-enteroloog, internist, fysiotherapeut, diëtist, CF verpleegkundige, psycholoog of orthopedagoog en maatschappelijk werker. 
• Bij exocriene pancreasinsufficiëntie dienen de pancreasenzymen gesuppleerd te worden voor en/of tijdens iedere vetbevattende (tussen)maaltijd, drinkvoeding en bij sondevoeding. 
• Bij te lage orale voedselinname wordt vaak gebruik gemaakt van aanvullende dieetpreparaten, zoals drinkvoeding of sondevoeding, zonodig via percutane endoscopische gastrostomie (PEG). Eventueel op indicatie (bij maagledigingstoornissen of gastroparese) een PEJ of jejunostomie.

Bronnen:

CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis. Utrecht 2007.

Woestenenk  J.W, Winder-Bakker E,. Cystic Fibrosis. In Dieetbehandelingsrichtlijnen, Rotterdam, 2010 Uitgevers, febr. 2012.

Reem M.H, Weiner DJ, Overweight and obesity in patients with cystic fibrosis: a center-based analysis, Pediatric Pulmonology;  50:35–41 (2015)

Stallings 2008, Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a systematic review,  J Am Diet Assoc.2008 May;108(5):832-9. 

Schindler T, Michel S, Wilson AW. Nutrition Management of Cystic Fibrosis in the 21st Century.NutrClinPract. 2015 Jun 25.

 

De actualisering van Cystic Fibrosis is tot stand gekomen door: Willie Woestenenk, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) , locatie WKZ, Francis Hollander*, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en Sigrid Amstelveen*, diëtist CF centrum Oost Nederland / Universitair Centrum voor Chronische Ziekten (UCCZ), (*mede namens de landelijke werkgroep Diëtisten Volwassenen Cystic Fibrosis (DVCF).

Aangepast op 1 juli 2015

 

---

Diverticulosis en diverticulitis coli

volwassenen

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: diverticulosis coli, diverticulitis coli (eventueel met complicaties, zoals  fistelvorming, ontsteking van omringende weefsels/organen, perforatie, abcesvorming, peritonitis, bloeding uit divertikel, lokaal oedeem met darmobstructie) eventuele comorbiditeit 
• symptomen:

• diverticulosis coli: koliekachtige of constante buikpijn, obstipatie en/of diarree, flatulentie, slijm en/of bloed bij de ontlasting, dyspeptische klachten, opgeblazen gevoel
• diverticulitis coli: (koliekachtige) buikpijn, koorts, daarnaast komen voor flatulentie, misselijkheid, braken, hevige diarree of ernstige obstipatie, bloederige ontlasting, anorexie, dyspeptische klachten.

• medicatie: volumevergrotende middelen, osmotisch werkende laxantia, contactlaxantia, spasmolytica, antibiotica, pijnstillers, opioiden, parasympathiolotica, calcium- en aluminiumzouten, lisdiuretica, ijzerpreparaten
• overig: eventueel misbruik van (natuurlijke) laxantia.

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• bij diverticulosis coli: verlichten van symptomen en voorkomen van complicaties 
• bij diverticulitis coli: genezen van infectie en ontsteking en rust voor de darm. 

 

Dieetkenmerken:

diverticulosis coli

• Richtlijnen goede voeding met voldoende voedingsvezels: 3,4 g/MJ per dag, balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels, zo nodig voedingsvezelverrijkt (tenminste 15 g/1000 kcal en/of streven naar minimaal 10-15 g meer dan de gebruikelijke voeding)
• bij gezonde en volwaardige voeding met voldoende vezels: 2 l drinkvocht
• bij vezelverrijking: 2-2,5 l drinkvocht
• regelmatig eten met  een groot ontbijt om de gastrocolische reflex te bevorderen
• rustig eten en goed kauwen.

diverticulitis coli

• in acute fase niets per os: bij lichte vormen van ongecompliceerde diverticulitis (helder) vloeibare voeding zonder pitten/zaden/pulp, residuarme drinkvoeding of sondevoeding, bij ernstige vormen sondevoeding of parenterale voeding.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• lichaamsbeweging stimuleert de darmpassage
• er dient gehoor geven te worden aan defecatiedrang
• spanning en stress dient vermeden te worden
• voedingsmiddelen die klachten veroorzaken dienen beperkt te worden
• gebruik van laxantia dient gedaan te worden alleen op voorschrift van een arts
• het dragen van strakke kleding wordt afgeraden
• bij overgewicht kan afvallen gunstig werken.

 

Bronnen:

Lanschot JJB van, Gouma DJ et al. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 1999. p. 344–50

Maag Lever Darm Stichting. Divertikels en diverticulitis. Nieuwegein: 2002

 

Marel-Sluijter S van der. Diverticulziekte en IBS. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009

 

De actualisering van Diverticulosis en diverticulitis coli is gerealiseerd door Saskia Tabak, diëtist Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL) en Sigrid van der Marel-Sluijter, student Voeding & Diëtetiek Haagse Hogeschool

 

---

Dumpingsyndroom 

volwassenen

 

Algemeen:

Het dumpingsyndroom is een reactie van het lichaam op een te snelle afgifte van het voedsel aan de dunne darm en grote brokken vaste voeding in de darm. De etiologie is nog niet goed bekend. Klachten ontwikkelen zich alleen na voedsel- en vochtinname, bij vasten is men klachtenvrij. Een voedingsadvies is de eerste keus voor de behandeling van het dumpingsyndroom. Bij een kleine groep patiënten persisteren dumpingklachten ondanks dieetrichtlijnen. Vroege dumping (10-30 minuten postprandiaal) of een combinatie van vroege en late dumping (1-3 uur postprandiaal) komt het meest voor. Late dumping alleen wordt minder  vaak beschreven. Ernstige dumpingklachten kunnen gewichtsverlies, angst om te eten en ondervoeding tot gevolg hebben.

 
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose
• bij start orale belasting na operatie waarbij risico dumping aanwezig is. 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• Diagnose: Dumpingsyndroom  kan ontstaan na geheel of gedeeltelijke maagresectie, buismaagreconstructie of bariatrische chirurgie. Tevens kan het dumping syndroom ontstaan bij schade aan de nervus vagus, pylorusplastiek of pylorectomie. Ernst van de klachten varieert.
• Niet alle postprandiale hypoglycaemieën zijn toe te schijven aan het dumpingsyndroom. Een insulinoom dient uitgesloten te worden
• symptomen:
  • vroege dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van de osmotische reactie in de dunne darm op voedsel met onder andere buikkrampen, misselijkheid, diarree, opgeblazen gevoel, hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid en/of slap gevoel
  • late dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van een reactieve hypoglykemie met onder andere transpireren, trillen, slap gevoel, concentratiestoornis, verminderd bewustzijn, bewusteloosheid, verwardheid en/of (geeuw)honger.
• medicatie: acarbose (Glucobay®) en octreotiden (Sandostatin®)
• overig: lengte, gewicht(sverloop).

 

Doelstelling dieet:

• verminderen van de symptomen
• handhaven / verbeteren van de voedingstoestand.
  
  

Dieetkenmerken:

• frequente, kleine maaltijden
• goed kauwen en rustig eten
• vooral hoog osmolair vloeibaar voedsel en koolhydraatrijke maaltijden worden slecht verdragen:
  • beperkte inname dranken bij de maaltijden
  • mono- en disaccharidenbeperkt, waardoor vet- en eiwitinname relatief hoger zijn.
  • Kies vezelrijke producten
• melk(producten) in kleine hoeveelheid uitproberen. Deze worden niet altijd goed verdragen. Zure melkproducten worden soms beter verdragen.
• bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 1, bij ernstige dumping zorgniveau 2 zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• bij onvoldoende effect van de voedingsadviezen kan het helpen na de maaltijd een half uurtje te rusten of vloeibare voedingsmiddelen half achteroverliggend te gebruiken
• oplosbare, fermenteerbare, visceuze vezels als pectine, gommen (Resource OptiFiber®), oligosacchariden en onverteerbaar zetmeel vertragen de maagontlediging en passage door de dunne darm bij de normale maag. Overleg met de arts of het zinvol is deze middelen uit te proberen bij aanhoudende klachten van (late) dumping.
• lactasedeficiëntie en ook glutenintolerantie worden soms pas na een maagoperatie manifest. Klachten komen deels overeen met het dumpingsyndroom.
• er is risico op steatorroe wanneer octreotide worden voorgeschreven en daarbij op lange termijn anemie, osteomalacie en osteoporose. Soms is er sprake van vetmalabsorbtie als gevolg van de uitgevoerde operatie (zie diagnose).
• suppletie van de in vet oplosbare vitaminen A en D, vitamine B12, calcium, ijzer en foliumzuur kan met name bij steatorroe en na bariatrische chirurgie (zie hoofdstuk bariatrische chirurgie) noodzakelijk zijn. 
• Het bijhouden van een eetdagboek waarbij de dumpingklachten eveneens worden genoteerd kan nodig zijn om inzicht te krijgen met betrekking tot het ontstaan en de aard van de klachten  

 

Bronnen:

Tack J, Arts J et al. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2009; 6, 583-590

 

Ukleja A. Dumping syndrome: Pathofhysiology and treatment. Nutr Clin Pract 2005 20(5): 517-525

 

Vecht J, Masclee A, Lamers C. The Dumping Syndrome. Current Insights into Pathophysiology, Diagnoses and Treatment. Scand. J. gastroenterol 1997;32(Suppl 223):21-7

 

Hasler W. Dumping Syndrome. Current Treatment Options in Gastroenterology, 2002;5:139-45

 

Elrazek A, Elbanna A, Bilasi S.. Medical management of patients after bariatric chirurgy: Principles and guidelines. World J. Gastrointest. Surg. 2014 nov 27;6(11):220-228

 

De actualisering van Dumpingsyndroom is gerealiseerd door Anneke Droop, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Monique van Kemenade, diëtist Erasmus Medisch Centrum, mede namens het Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

 

Aangepast op 1 juli 2015

 

---

Gastro-oesofageale reflux 

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: gastro-oesofageale refluxziekte, eventuele comorbiditeit
• symptomen:

zuigelingen (in geval van primair pathofysiologische reflux)

• voedingsdeficiënties, oesofagitis, strictuurvorming, laryngitis, longaandoeningen, apneu

volwassenen

• zuurbranden, regurgitatie, dysfagie, odynofagie, pijn retrosternaal, opgeblazen gevoel, ructus, heesheid, laryngitis, chronische hoest, hyper secretie speeksel, globus gevoel, benigne strictuurvorming

• medicatie:

• refluxklachten vergrotend: anti-epileptica, xanthinederivaten, parasympathicolytica, calciumantagonisten uit nifedipinegroep, anticholinergica, psychotherapeutica, cardiovasculaire medicijnen, antacida, metoclopramide
• refluxklachten reducerend: protonpompremmer, H2 receptorantagonisten, prokinetica.

• overig: lengte, gewichts(verloop).

 

Doelstellingen behandeling diëtist:

zuigelingen

• handhaven/optimaliseren groeicurve.

volwassenen

• reductie symptomen door gezond lichaamsgewicht (BMI 20-25 kg/m²)
• streven naar normoglycemiën
• optimaliseren/verbeteren defecatiepatroon.

 

Dieetkenmerken:         

zuigelingen       

• klachten ongecompliceerde reflux bij kinderen kan worden beperkt door verdikking voeding.

volwassenen    

• ruime voedingsvezel en vochtinnam
• beperken alcohol consumptie
• beperken vetconsumptie
• reductie portiegrootte en opvoeren maaltijd frequentie
• spreiding voeding over de dag
• eventueel staken gebruik voedingsmiddelen van invloed op LES-druk, zuursecretie en/of pH
• bij te hoog gewicht: zie ‘te hoog gewicht’.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:         

• leefregels:
  • stoppen met roken
  • aanpassing lig- c.q. slaaphouding (niet direct liggen na maaltijd en hoofdeinde in hoek 30-35°, liggen op linkerzijde)
  • aanpassing lichaamshouding (niet voorover bukken)
  • geen knellende kleding dragen
  • voldoende lichaamsbeweging.

Bronnen:

Flos R. Dieetbehandelingsrichtlijn peptische reflux. In: Dieetbehandelingsrichtlijnen. Elsevier, Bunge: 2005

 

Nilsson M, Johnsen R et al. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut. 2004 Dec;53(12):1730-5

 

Penagini R, Mangano M, Bianchi PA. Effect of increasing the fat content but not the energy load of a meal on gastro-oesophageal reflux and lower oesophageal sphincter motor function. Gut. 1998 Mar;42(3):330-3

 

Terry P, Lagergren J et al. Reflux-inducing dietary factors and risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Nutr Cancer. 2000;38(2):186-91

 

Zhang Q, Horowitz M et al. Effect of hyperglycemia on triggering of transient lower esophageal sphincter relaxations. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004 May;286(5):G797-803

 

De actualisering van Gastro-oesofageale reflux is gerealiseerd door Liesbeth Haverkort, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC) en Marjan Mullers, diëtist Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), mede namens Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

Aangepast in oktober 2015

 

---

Lactose-intolerantie 

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• bij vermoeden van lactose-intolerantie om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten
• na het stellen van de diagnose met behulp van waterstofademtest,  Lactose Tolerantie Test of andere testen.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: aangeboren, primaire of secundaire lactose-intolerantie, eventuele comorbiditeit
• symptomen: misselijkheid, braken, borborygmie (darmgerommel), meteorisme (opgeblazen gevoel), (chronische) buikpijn, buikkrampen, diarree, flatulentie
• laboratoriumgegevens: uitslag waterstofademtest of ander diagnostisch onderzoek
• medicatie: lactase-enzym, calcium- en/of vitaminen suppletie.

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• Verminderen van de (gastro-intestinale) klachten  (na gebruik van melk- en melkprodukten)
• Door eliminatie en provocatie bevestigen of uitsluiten lactose-intolerantie
• handhaven/bereiken van een volwaardige voeding.

 

Dieetkenmerken:

• Lactosebeperkt en/of vrij, afhankelijk van de mate van intolerantie:
• De hoeveelheid lactose die iemand kan verdragen is afhankelijk van de mate van intolerantie en dient individueel bepaald te worden    
• Zure melkproducten worden beter verdragen dan zoete.
• Melk wordt beter verdragen als het verspreid over de dag en in combinatie met de maaltijden wordt gebruikt.
• Indien lactosebeperkt nog klachten geeft dan sterker lactosebeperkt of lactosevrij.
• Voorkomen dat de voeding onnodig sterk beperkt wordt.
• Richtlijnen goede voeding met extra aandacht voor de hoeveelheid eiwit, calcium en vitamine B2 en zo nodig met lactosevrije - of vrije produkten , een lactasepreparaat en/of suppletie

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’ (gemiddelde behandelduur van 150 minuten).

Bijzonderheden:

• Secundaire lactose-intolerantie is meestal tijdelijk. Als de onderliggende aandoening is genezen of wordt behandeld, verbetert of verdwijnt de lactose-intolerantie.
• De tolerantiegrens van lactose kan verhogen door adaptatie van de darmflora aan de hoeveelheid lactose.
• Bij acute gastro-enteritis bij zuigelingen wordt aanbevolen om de borstvoeding voort te zetten
• Bij mensen afkomstig uit delen van Afrika, Zuid-Amerika, Azië of het Middellandse Zeegebied komt primaire lactose-intolerantie vaker voor dan in West-Europese landen
• Tandpasta en medicijnen kunnen lactose bevatten.
• Lactose-intolerantie is niet hetzelfde als een koemelkeiwitallergie. Lactose is melksuiker en geeft bij lactose-intolerantie problemen bij de vertering. Bij een koemelkeiwitallergie (allergische voedselovergevoeligheid) ontstaat een allergische reactie na inname van melkeiwitten.
• Lactose intolerantie dient uitgesloten te worden voordat diagnose IBS wordt gesteld. Als er niet goed gereageerd wordt op therapie bij IBS, is het zinvol om het melkgebruik te analyseren in relatie tot de klachten.     

 

Bronnen:

Böhmer, C.J.M. & H. Tuynman: The Clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome. European J. of Gastroenterology & Hepatology 8;1996; 10: 1013-1016

 

Büller, H.A., E.H.H.M. Rings e.a.: Clinical aspects of Lactose intolerance in Children and Adults. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 188: 73-80 

 

Kneepkens CMF. Lactosemalabsorptie: oorzaken en klinische consequenties. Huisarts Wet 2000;43:465-8,477

 

Kneepkens C.M.F. Lactasedeficiëntie vereist een lactosevrij dieet. Medisch Contact 2001; 56: 2b

 

McBean LD, Miller GD. Allaying fears and fallacies about lactose intolerance. J Am Diet Assoc 1998;98:671-76

 

Stefano MG di, Veneto S et al. Lactose malabsorption and intolerance in the elderly. Scand J Gastroenterol 2001;36:1274-8

 

Vries S de, Schaafsma E. Lactose in farmaca geeft geen problemen. Pharmac Weekblad 1998;133(16):650

 

De actualisering van Lactose-intolerantie is gerealiseerd door  Marjolein de Nie, zelfstandig diëtist en werkzaam voor Delfts Allergie Centrum (Reinier de Graaf Ziekenhuis Delft) en  Jessica van der Velde, zelfstandig diëtist , mede namens DAVO (Diëtisten Alliantie VoedselOvergevoeligheid). 

 

Aangepast op 1 juli 2015

 

 

---

Levercirrose 

volwassenen

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:
Diagnose levercirrose gecombineerd met  tenminste één van de volgende gegevens:

 

• gedecompenseerde levercirrose
• (verdenking van) ondervoeding.

Of bij de diagnose NAFLD ( Non alcoholic Fatty Liver Disease)/NASH (Non Alcoholic Steatose Hepatitis)  

Relevante gegevens voor de diëtist:

Levercirrose: 

• diagnose: oorzaak, complicaties als ascites, encefalopathie, oesofagusvarices, eventuele comorbiditeit, Child Pugh klasse, MELD score.
• symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, verminderd bewustzijn, buikpijn, vermoeidheid, gewichtsverlies, jeuk, icterus
• laboratoriumgegevens: bilirubine, INR, albumine, vitamine A, D, E, K, B1 en B12, zink, magnesium en foliumzuur, HbA1c, glucose, natrium, leverfuncties
• medicatie: diuretica (furosemide, spironolacton), lactulose, rifaximin, corticosteroïden, vitaminen-, mineralen- en spoorelementensuppletie
• overig: lengte, gewicht(sverloop), handknijpkracht, TIPS, op wachtlijst voor  levertransplantatie, mate van ascites (geschat).

 

NAFLD /NASH : 

• diagnose, oorzaak, complicaties, evt. comorbiditeit
• Laboratorium gegevens: HBA1C, glucose, cholesterol, transaminase
• Medicatie: gericht op het metabool syndroom
• Behandeling: leefstijladviezen  evt. bariatrische chirurgie, 
• Overig: lengte gewichtsverloop, glucose intolerantie, diabetes mellitus type 2, bloeddruk

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• Handhaven of verbeteren van de voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand
• Handhaven  of verbeteren van spiermassa en spierkracht

 

De specifieke dieetbehandelingsdoelen bij NAFLD en NASH zijn:

• Handhaven of veminderen BMI
• Handhaven of  verminderen abdominale vetverdeling
• Handhaven of verbeteren van de inname gezonde voeding waaronder energie, verzadigde vetzuren, essentiele vetzuren, fructose, geraffineerde koolhydraten 

Dieetkenmerken
levercirrose en complicaties:

• energie(verrijkt): basaalmetabolisme (Harris & Benedict), uitgaande van het huidig gewicht, het geschatte droge gewicht of het ideaalgewicht + toeslagen of indirecte calorimetrie
• eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g eiwit/kg, uitgaande van het huidig gewicht, het geschatte droge gewicht of het ideaalgewicht. De behoefte is afhankelijk van de mate van ondervoeding en de ernst van de levercirrose.
• frequente maaltijden (4-7 x per dag)
• kleine maaltijd voor het slapen gaan met koolhydraten en eiwit (in verband met stikstofbalans 's nachts) en een goed ontbijt zo snel mogelijk na het opstaan
• voedingsvezel (3g/MJ) volgens Richtlijnen Goede Voeding
• adequate inname van vitamines en mineralen
  
  

alcoholverbod.ascites

• natriumbeperkt: tot maximaal 2000 mg per dag
• bij hyponatriëmie (< 125 mmol/l): vochtbeperkt.

encefalopathie

• eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g eiwit/kg gewicht, zie  dieetkenmerken
• eiwitinname goed verdelen over de dag, 4-7 maaltijden
• bij aanhoudende encefalopathie een lacto-vegetarische voeding ter overweging nemen

Dieetkenmerken bij NAFLD en NASH: 

• Indien nodig: energiebeperkt, geleidelijk gewichtsverlies van 5-10% per jaar in combinatie met matig intensieve lichaamsbeweging.
• Hoeveelheid (geraffineerde) koolhydraten beperkt, beperken fructose en suiker
• Beperken van het verzadigd vet en essentiele vetzuren volgens Richtlijnen Goede Voeding

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden levercirrose:

• een vetbeperking minder dan volgens de Richtlijnen goede voeding bij leveraandoeningen is niet gewenst
• een eiwitbeperking bij encefalopathie is  achterhaald
• oedeem en ascites kunnen het gewichtsverlies maskeren. Het verdient dan aanbeveling de bovenarmspieromtrek te meten en functieparameters zoals de handknijpkracht te gebruiken om de voedingstoestand te bepalen
• suppletie van vitamine A, D, E, K en B-complex, ijzer, calcium, zink, selenium, kalium en magnesium of een multivitaminen- en mineralenpreparaat kan noodzakelijk zijn
• encefalopathie wordt bepaald aan de hand van klinische verschijnselen en eventueel de ammoniakwaarden. Deze waarden correleren niet met de mate van encefalopathie.
• Sarcopene obesitas komt veel voor bij levercirrose
• Vele vormen  van steatose (NAFLD) en NASH zijn omkeerbaar zodra de oorzaak verdwijnt. 

 

Bronnen:

Donker AS, Dieetbehandelingsrichtlijn Leveraandoeningen, Uitgevers 2010 nr. 26. Maart 2013.

 

Janssen HLA, Drenth JPH, Hoek B van. Leverziekten. Houten: Bohn Stafleu van Lochem; 2009.hoofdstuk 8

Johnson TM, Overgard EB, Cohen AE, DiBaise JK. Nutrition assessment and management in advanced liver disease. Nutr. Clin. Pract. 2013 Feb; 28 (1):15-29.

 

Plank. LD, Gane E.J. e.a. ( 2008) Nocturnal Nutritional Supplementation Improves total Body Protein Status of Patients with Liver cirrhosis: a Randomized 12 month Trial. Hepatology. American Association  for the Study of Liver Diseases.

 

McCarthy EN, MS,LD,LDN; Rinella ME, MD; The role of Diet and  Nutrient Composition in Non Alcohjolic Fatty Liver Disease; J.Acad.Nutri.Diet 2012;112:401-409

De actualisering van Levercirrose is gerealiseerd door Anneke Donker, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)  

 

Aangepast november 2015

 

---

Chronische Leverziekten  

kinderen

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• Bij diagnose leverziekte 
  
  

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: soort leverziekte (bijvoorbeeld extra-hepatische galgangatresie, acute of chronische hepatitis, α-1-antitrypsine deficiëntie) en  nevendiagnosen (bijvoorbeeld cirrhose, cholestase, synthese- en/of stollingsstoornissen, portale hypertensie,  hypoglycaemie),  operaties (bijvoorbeeld KASAI), 
• laboratoriumgegevens: o.a. totaal en direct bilirubine, ammoniak,  albumine, glucose, essentiele vetzuren, vetoplosbare vitaminen, Fe, Ca, P, Mg, Zn, Se., 
• medicatie: o.a.  diuretica, vet oplosbare vitaminen, mineralen, lactulose, neomycine, prednison, rifadin, ursochol, propanolol.
• overig: lengte- en gewichtsverloop (groeicurve), target height,  schedelomtrek (< 2 jaar), bovenarmomtrek,  tricepshuidplooi, ascites en/of oedeem, hepato-/splenomegalie.

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• voorkomen groeiachterstand/afbuigende groeicurve/verslechteren voedingstoestand
• zo nodig. bereiken van inhaalgroei/verbeteren voedingstoestand
• anticiperen op complicaties van de leverziekte 
• voorkomen van vitaminen- en mineralendeficiënties
• handhaven en/of bereiken van een leeftijdsadequatie voeding  

 

Dieetkenmerken:

• energieverrijkt: 130 – 150% (afhankelijk van de mate van verteringsstoornis, malabsorptie en voedingstoestand)
• eiwit(verrijkt): 10 - 11 en%
  • streven naar 2 - 4 g/kg ideaal lichaamsgewicht
  • van hoge biologische waarde, verdeeld over de dag
  • bij encefalopathie, indien onvoldoende effect lactulose/neomycine:  eiwitbeperkt: 1-1,5 g/kg ideaal lichaamsgewicht.
• vet:
  • voorkeur voor geëmulgeerd vet
  • aandacht voor voldoende essentiële vetzuren en extra bij cholestase:  min. 4% linolzuur en 2% a-linoleenzuur
  • bij cholestase: gedeeltelijk medium chain triglyceriden (MCT) als energiebron (max. 50%)
• koolhydraten: bij hypoglycaemieën frequente maaltijden overdag (elke 2.5 à 3 uur) en avond- en nachtvoeding, zonodig nachtelijke sondevoeding (cave: rebound hypoglycaemie) of continue sondevoeding overdag en ’s nachts.
• vocht- en natriumbeperkt: bij onvoldoende effect maximale dosering diuretica.
• Vitaminen- en mineralen: extra vetoplosbare vitaminen in waterige vorm in geval van cholestase (zie Kinderformularium); extra wateroplosbare vitaminen bij een verhoogde energiebehoefte (tot 2 x ADH, bij voorkeur i.d.v.v. gesuppleerde dieetpreparaten); extra Zn en Mg bij vetmalabsorptie/vitamine A deficientie, extra Fe bij reciverende maagdarmkanaalbloedingen,  extra Ca en P bij rachitis/vitamine D deficiëntie, extra Se bij essentiële vetzuurdeficientie.
• Frequente, kleine maaltijden of continu sondevoeding bij organomegalie/ascites, misselijkheid, braken, vermoeidheid.
• Aangepaste consistentie bij slokdarmvarices > graad 3.

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• een vetbeperking is niet gewenst gezien de hoge energiebehoefte
• ascites, oedeem en organomegalie kan een slechte voedingstoestand maskeren, gewicht alleen is dan ook geen goede parameter voor het bepalen van de voedingstoestand. Vervolgen van lengte, schedelomtrek, gewicht in combinatie met de buikomvang (navel) en armomtrek geeft meer informatie.
• Verbetering van de voedingstoestand kan achteruitgang van de leverfunctie vertragen daarom laagdrempelig starten met sondevoeding bij moeizame inname, marginale voedingstoestand en plaatsing op de wachtlijst voor levertransplantatie. 

 

Bronnen:

Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polma HA, editors. Werkboek Kindergastro-enterologie. Amsterdam: VU uitgeverij; 2014

 

Ramaccioni V, Soriano HE et al. Nutritional aspects of chronic liver disease and liver transplantation in children. Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(4):361-67

 

Shaw V, Lawson M. Clinical Paediatric Dietetics. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2015

 

Sutton MM. Pediatric liver transplantation. In: Hasse JM, Bleu LS (ed.). Comprehensive guide to transplant nutrition. Chicago: American Dietetic Association; 2002

 

Taminiau JAJM, Meer K de, et al, editors. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Boekhandel/Uitgeverij BV; 1997 Zie ook www.stuurgroepondervoeding.nl > ziekenhuis > toolkit kinderen

 

Young S, Kwarta E, Azzam R, Sentongo T. Nutrition assessment and support in children with end-stage liver disease. Nutrition in Clinical Practice 2013;  28(3); 317-29

 

De actualisering van Chronische Leverziekten bij kinderen is gerealiseerd door Tietie Dijkstra, diëtist Beatrix Kinder Ziekenhuis / UMC Groningen

 

Aangepast op 1 juli 2015

 

---

Functionele diarree (peuterdiarree) 

kinderen
 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose.

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: Functionele diarree (peuterdiarree), eventuele comorbiditeit
• medicatie: antibiotica, laxantia
• overig: lengte, gewicht(sverloop).

 

Doelstellingen behandeling diëtist:

• normaliseren van het ontlastingspatroon
• wegnemen onnodige ongerustheid d.m.v. uitleg onderliggend mechanisme
• voorkomen inadequate dieetmaatregelen
• handhaven/bereiken van een goede groeicurve.

 

Dieetkenmerken:

• Richtlijnen goede voeding, met aandacht voor adequate hoeveelheid vet, vezels, vocht en fructose (de 4 V’s: vet, vezels, vocht en vruchtensuiker)
• normaliseren van de inname van mono- en disacchariden en polyolen (bijvoorbeeld sorbitol).

 

Behandeltijd:

• zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bronnen:

Stapelbroek J, Groeneweg M, Kneepkens C.M.F. Werkboek kindermaag-darm-leverziekten. Hoofdstuk 8 Chronische diarree. 2014 77-78

JGZ Richtlijn Voeding en eetgedrag 2014. 

Verberg J. Chronische Niet Specifieke Diarree (CNSD) op peuterleeftijd. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Uitgevers 2010

De actualisering van functionele diarree (peuterdiarree) is gerealiseerd door Nienke Wierdsma, kinderdiëtist Kinderdiëtisten Friesland, mede namens Netwerk Kinderdiëtisten (NKD)

Aangepast : juni 2015

 

 

---

Prikkelbaar Darmsyndroom (PDS)/Irritable Bowel Syndrome (IBS)/Spastisch colon 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na het stellen van de diagnose met behulp van de Rome-III criteria: 
  1. patiënten moeten recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik (niet omschreven als pijn) hebben gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen 3 maanden, terwijl de klachten ten minste 6 maanden vóór de diagnose zijn begonnen
  2. deze klachten moeten geassocieerd zijn met ten minste twee van de volgende criteria:
  • de klachten verminderen na defecatie
  • de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie
  • de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting.
    
    

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: PDS/IBS (aandoeningen zoals coeliakie, inflammatoire darmziekten (IBD) en coloncarcinoom zijn uitgesloten), eventuele comorbiditeit 
• symptomen (kern): buikpijn, een ongemakkelijk of opgeblazen gevoel in de buik en veranderingen in het ontlastingspatroon
• symptomen (aanvullend): obstipatie, diarree, slijm bij de ontlasting, winderigheid, meer of minder klachten na eten, meer of minder klachten na ontlasting, misselijkheid en dyspepsie 
• medicatie: laxantia (bulkvormers), antidiarrhoicareemiddelen, pijnmedicatiestillers, spasmolytica, antidepressiva
• overig: lengte, gewicht(sverloop), atopische klachten, gebruik van zelfzorgmiddelen, psychologische interventies. 

 

Doelstelling behandeling diëtist:

• verminderen van de symptomen
• handhaven/bereiken van een volwaardige voeding  
• verhogen kwaliteit van leven.

 

Dieetkenmerken:

 

Algemeen

• gezonde en gevarieerde voeding volgens Richtlijnen goede voeding met aandacht voor voldoende voedingsvezels (30 – 40 gram per dag) en voldoende vocht (minimaal1,5 – 2 liter per dag)
• regelmatig voedingspatroon 
• rustig eten, niet praten tijdens het eten en goed kauwen
• gehoor geven aan de defecatiedrang (niet persen)
• voldoende lichaamsbeweging, volgens Nederlandse Norm voor Beweging
• beperken van voedingsmiddelen die klachten veroorzaken (zoals gasvormende producten, vezelpreparaten, vet, alcohol, cafeïne, koolzuur, fructose, lactose, kruiden en specerijen), dit kan per persoon verschillen
• indien lactose-intolerantie: zie ‘lactose-intolerantie.
• Dieetbehandeling bij PDS/IBS is maatwerk. Indien bovenstaande voedings- en leefstijladviezen onvoldoende resultaat geven kunnen andere interventies ingezet worden. Afhankelijk van de klachten kan een keuze gemaakt worden uit onderstaande opties (shared decision making):
• FODMAP dieet: het beperken van FODMAPs lijkt een vermindering reductie van klachten te geven (elimineren van FODMAPs gedurende 6-8 weken, bij voldoende effect herintroductie starten en uitbreiden dieet), lange termijn effecten zijn nog onbekend
• probiotica: het gebruik van bepaalde probiotica lijkt effectief te zijn, dit hangt onder andere af van de bacteriestam, dosis en toedieningsvorm. Mensen met PDS/IBS die probiotica willen proberen, moeten deze bij voorkeur vier weken gebruiken om het effect te onderzoeken
• pepermuntolie: bij een deel van de mensen verminderen de (pijn)klachten bij het gebruik van pepermuntolie (3 maal daags 1 maagsapresistente capsule, bij ernstige klachten 3 maal daags 2 maagsapresistente capsules)
• voedingsvezel- en vochtverrijkt dieet: het verhogen van de hoeveelheid voedingsvezels en vocht kan een vermindering van klachten geven bij met namevooral mensen met PDS/IBS-obstipatie type (gebruik minimaal 15 gram voedingsvezels per 1000 kcal en/of streef naar 10-15 gram voedingsvezels meer dan in de gebruikelijke voeding, gebruik minimaal 2,5 liter vocht per dag).
  
  

Behandeltijd:

• zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

 

Bijzonderheden:

• PDS/IBS-klachten zijn vaak langdurig en het beloop van de klachten bij een individu valt niet te voorspellen, verklaringen hiervoor zijn:
  - mensen met PDS/IBS zijn gevoeliger voor pijn in de darmen en merken meer van de werking van de darmen dan mensen zonder PDS/IBS
  - veel mensen zijn ongerust over hun PDS/IBS-klachten, wat de klachten kan verergeren
  - klachten kunnen een signaal zijn dat men (langdurig) in een stressvolle situatie zit
• in het begin kan een voedingsvezelverrijking een toename van klachten geven
• geleidelijk opvoeren van de hoeveelheid voedingsvezels is belangrijk
• een voedingsvezelverrijking zonder vochtverrijking werkt averechts
• gevarieerd gebruik van verschillende soorten vezels: de verhouding fermenteerbare- en niet fermenteerbare vezels is afhankelijk van de klachten die ervaren worden 
• vezelpreparaten alleen gebruiken indien nodig als aanvulling op het vezelgehalte in de voeding
• bij eliminatie diëten is het belangrijk om te waken voor een eenzijdige en onvolwaardige voeding
  

 

Bronnen:

Halmos EP, Power VA et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014 (146): 67-75

 

Horst van der HE, Wit de NJ et al. NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (eerste herziening). Huisarts Wet 2012; 55 (5): 204-9

 

McKenzie YA, Alder A et al. Britisch Dietetic Association evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012 (25): 260-274

 

Mullin GE, Shepherd SJ et al. Irritable Bowel Syndrome: Contemporary Nutrition Management Strategies. JPEN J Parenter Enteral Nutr (ASPEN) 2014 (38): 781

 

De actualisering van Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)/Irritable Bowel Syndrome (IBS) is gerealiseerd door Esmée Kroon, diëtist Martini Ziekenhuis Groningen en Annet Scholten, diëtist Careyn Utrecht Stad, mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL) 

 

Aangepast december 2015

 

---

Short Bowel Syndroom en Darmfalen

Algemeen:
Bij een Short Bowel Syndroom is er sprake van darmfalen of darminsufficiëntie op basis van een te klein (resterend) functioneel dunne darmoppervlak en daarmee onvoldoende resorptiecapaciteit waardoor overmatig verlies van nutriënten, vocht, en elektrolyten.

NB: Darmfalen als gevolg van een motiliteitsstoornis wordt in deze artsenwijzer buiten beschouwing gelaten
 
Het risicoprofiel is:

• ileostoma/jejunostoma met daarbij < 200 cm functionele dunne darm;
•  < 150 cm functionele dunne darm met (volledig) functioneel colon 
• stoma-/fistelproductie > 1,5 l per dag.
   
  

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

 

• diagnose  of verdenking Short Bowel Syndroom en/of Darmfalen (zie risicoprofiel)
• bij complicaties en/of disbalans zoals patiënten met jejunocolische anastomose en verhoogd oxaalzuur in urine en/of calciumoxalaat stenen/nefropathie

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: onderliggend lijden, darmresecties (incl data) en resterende (type en lengte) darm, met aan- of afwezigheid en locatie van stoma/fistel, en aan- of afwezigheid ileocoecaal klep en colon, kwaliteit van restende darm, mogelijkheden tot continuïteitsherstel en comorbiditeit
• symptomen/complicaties:
  - korte termijn: high-outputstoma of frequente waterdunne defecatie, ondervoeding, dehydratie en elektrolytstoornissen,  dorst, vitaminen en mineralendeficiënties
  - lange termijn: oxalaatnefropathie, nierstenen, galstenen, bacteriële overgroei, osteoporose.
• laboratoriumgegevens:
  -serum: elektrolyten, mineralen (inclusief ijzerstatus), nierfunctie, bicarbonaat, in water en vet oplosbare vitaminenwaarden, inflammatieparameters op indicatie oxaalzuur,
  - urine: volume, natrium, kalium, osmolariteit (op indicatie magnesium)
  - ontlasting: volume, hoeveelheid vet (en eventueel energetische waarde, galzouten, calprotectine en alfa 1-antitrypsine waarde)
• medicatie: motiliteitsremmers, maagzuurremmers, galzure zoutenbinders, secretieremmers, pro-kinetica, laxantia, antibiotica, ORS, vitaminen- en mineralensuppletie (attentie: orale magnesiumsuppletie)
• overig: lengte, gewicht(sverloop), stoma- /fistelproductie of defecatie frequentie, (in)continentie voor ontlasting, verzorgbaarheid eventueel aanwezig stoma

Doelstelling behandeling diëtist:

Algemeen:

• reduceren tot hanteerbaar niveau van de defecatiefrequentie en/of -hoeveelheid, stoma- of fistelproductie.
• verbeteren/handhaven van de voedingstoestand
• verkrijgen/handhaven van een goede vocht- en elektrolytenbalans
• behandelen/voorkomen van vitaminen- en/of mineralendeficiënties

Aanvullend bij patiënten met een jejuno-colische anastomose:

• voorkomen en/of behandelen van D-lactaat acidose
• voorkomen en/of behandelen van (calciumoxalaat) nierstenen

Dieetkenmerken:

Algemeen

• postoperatief: (darmresectie/aanleg stoma) kan gedurende een korte of langere periode parenterale voeding noodzakelijk zijn (> 1 jaar tot levenslang), waarbij orale en/of sondevoeding op geleide tolerantie wordt uitgebreid. De tijdsduur van parenterale ondersteuning is onder meer afhankelijk van de resterende functionele darm en aan-/afwezigheid colon
• energie(verrijkt): Bij voorkeur op basis van indirecte calorimetrie. Anders: basaalmetabolisme (Harris & Benedict/ WHO-formule) + toeslagen,  extra toeslag ivm malabsorptie
• eiwit(verrijkt): kan in polymere vorm worden gegeven

Koolhydraten:

• normale hoeveelheden mono- en disachariden, voorkeur voor polysachariden
• frequente maaltijden.

Vocht:

• Minimaal 2 liter tbv diurese. Bij high-output ontlasting maximaal 2,5 liter.
• Bij negatieve vochtbalans ondanks medicamenteuze therapie en/of vochtbeperking tot 2,5 liter: pas de vochtadviezen bij jejunostoma toe
• Indien negatieve vochtbalans ondanks maximale medicamenteuze therapie, vochtbeperking 2-2,5 liter en vochtadviezen bij jejunostoma: parenteraal vocht 
• indien nodig suppletie van vitaminen en mineralen
• indien sondevoeding wordt gegeven: bij voorkeur polymere sondevoeding evt met toegevoegd zout
• zo nodig vochtinname aanvullen met ORS.

Specifiek bij > 1 meter ileumresectie en functioneel colon

• vetbeperkt: MCT vet kan een alternatieve bron van energie zijn
• bij hyperoxalurie en calciumoxalaatstenen: indien nodig oxaalzuurbeperkt dieet naast medicamenteuze therapie (calcium / citraat), streven naar diurese >1,5-2 liter
• bij resectie >60 cm terminale ileum: suppletie van vitamine B12 op geleide van lab
• natriumverrijkt, op geleide van urine natrium en osmolariteit.

Specifiek bij jejunostoma

• 1500ml isotone drank en maximaal 500 ml hypotone dranken, maximaal 500 ml hypertone dranken per dag

Behandeltijd:

• Zorgniveau 3*, zie ‘werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden: 

• gezien de complexiteit van de behandeling en kans op lange termijn complicaties, is het noodzakelijk de patiënt met SBS binnen een multidisciplinair team langdurig/levenslang te behandelen/vervolgen.
• Verwijs patiënt naar gespecialiseerd centrum voor Thuis-TPV  (AMC en Radboudumc) indien verwacht wordt dat patiënt langdurig afhankelijk is van parenteraal vocht, voeding en/of electrolytsuppletie in de thuissituatie.

 

Bronnen:
Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, Forbes A, Gabe S, Gillanders L, Holst M, Jeppesen PB, Joly F, Kelly D, Klek S, Irtun Ø, Olde Damink SW, Panisic M, Rasmussen HH, Staun M, Szczepanek K, Van Gossum A, Wanten G, Schneider SM, Shaffer J, Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure and the Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clinical Nutrition (2015), 34 (2):171-180. doi: 10.1016/j.clnu.2014.08.017.

Jeppesen PB. Spectrum of short bowel syndrome in adults: intestinal insufficiency to intestinal failure. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2014), 38 (1 supplement): 8S-13S. doi: 10.1177/0148607114520994.

Matarese  2013 Nutrition and fluid optimization for patients with short bowel syndrome, JPEN; 37(2):161-70. doi: 10.1177/0148607112469818

Wanten G, Sauerwein HP et al. De behandeling van darmfalen bij volwassenen. Dieetmaatregelen Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1819-24

Bechtold ML, McClave SA, Palmer LB, Nguyen DL, Urben LM, Martindale RG, Hurt
RT. The pharmacologic treatment of short bowel syndrome: new tricks and novel agents. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16(7):392. doi: 10.1007/s11894-014-0392-2.
 
Short Bowel Syndroom en darmfalen is geactualiseerd  door Hester Wierda, diëtist Radboudumc (Nijmegen), Inge de Meer, diëtist Academisch Medisch Centrum (Amsterdam) en Nicolette Wierdsma, diëtist VU medisch centrum (Amsterdam), mede namens het Landelijk Netwerk Diëtisten Netwerk MDL.

aangepast op 1 juli 2015